在2024年的6月至9月期间，一系列与阿斯利康公司相关的欺诈医疗保险基金案件陆续得到法律裁决。这些案件涉及一项被称为“星星计划”的操作，该操作揭示了医药代表如何篡改基因检测报告以骗取医疗保险基金的不法行为。
阿斯利康，作为在华增长速度最快的英国跨国制药企业，以及医药行业中备受瞩目的销售冠军，被揭露涉及多起医疗保险欺诈案件。根据记者获取的刑事判决书，过去三年间，仅在深圳和福建两地，已有数起阿斯利康医疗保险欺诈案件经过审理或宣判，同时在重庆和江西等地也有案件待审理。业界人士指出，阿斯利康医疗保险欺诈案件是近年来跨国药企在国内引发的最重大震动事件之一。
基因检测报告的重要性不亚于法律判决书，它决定了癌症患者是否能够匹配到可能救命的靶向药物，并且决定了这些药物是否被纳入医疗保险报销范围，这对患者及其家属而言至关重要。
相关判决书显示，为了将抗癌药物泰瑞沙（甲磺酸奥希替尼）纳入医疗保险报销，阿斯利康的医药代表篡改基因检测报告，或与基因检测公司串通修改报告，甚至在未进行检测的情况下出具报告。据记者统计，目前各地阿斯利康医疗保险欺诈案件累计涉案金额约为三千万元，从基层医药代表到大区经理，被判刑的员工最高刑期达到13年半。
令人费解的是，在医疗保险欺诈案件持续发酵后，有基层医药代表声称篡改检测报告是出于对患者的同情；而另一些则声称篡改检测报告是经过高层的知晓和同意。究竟是出于同情、默许还是合谋，目前尚不明确。
引发医疗保险欺诈风波的药物正是阿斯利康的明星抗癌药物泰瑞沙。泰瑞沙属于第三代EGFR-TKI抑制剂，有效解决了肺癌用药耐药性问题，被誉为肺癌领域的神药。自2016年9月提交临床申请以来，泰瑞沙仅用六个月时间即获批上市，2018年进入国家医保，2020年医保谈判后价格下降超过60%。这一速度在当时的国内医药环境中是前所未有的。
然而，并非所有肺癌患者都适用泰瑞沙。自2018年10月起，T790M阳性的非小细胞肺癌患者使用泰瑞沙可以享受医保报销；2019年9月起，尽管泰瑞沙可用于T790M阴性患者的一线治疗，但医保报销不再需要EGFR T790M突变阳性检验结果，直到2021年3月医保目录更新后，患者才可享受医保报销。
泰瑞沙纳入医保后，价格从5.1万元一盒降至1.53万元，再降至5580元，自费与医保报销的费用差异巨大。这也意味着，非T790M阳性患者若使用泰瑞沙并希望享受医保报销，篡改基因检测报告的行为可能存在。
在此背景下，2021年7月，深圳市医保局根据举报线索，发现阿斯利康涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金，涉及17名员工。医药代表的造假手段通常简单：他们替患者寄送检测样本，拿到报告后直接将患者的EGFR T790M阴性结果P图修改为阳性；还有医药代表私自收取患者检测费用，未送检即出具报告。知情人士称，医药代表为了提高销售业绩，患者则是希望“盲试”药物，看看是否有效。
阿斯利康医疗保险欺诈案件在福建等地的兴起，其中一个关键手段是“星星计划”。自2019年1月起，曾任阿斯利康福州、泉州地区经理的黄伟询问中间人王超是否有可以做T790M单靶点检测的资源，并希望费用低一些。黄伟提出希望检测阳性率高一些，王超则表示，如果希望得到“包阳报告”，在送检申请单上画一个五角星，健路公司就会出具阳性检测报告。后来，标有五角星的检测单，健路公司确实都出具了阳性检测报告。据同案人供述，仅2020年以后，阿斯利康药代向这家公司送检的数量为397份，其中加“星星”的有三十多份。
除了上述三人，“星星计划”还牵涉到二十多名药代和地区经理、大区经理。一位黄姓医药代表供述，2020年6月，他从黄伟处了解到了“星星计划”，以及检测抽成：做一项T790M单基因检测提成200元，多基因检测提成4000元。案发前，他总计抽成获利约5万元。
除了直接获利的医药代表，还有部分中层领导被“业绩说”牵出。一位业内人士评价，阿斯利康会制造和传递业绩焦虑。首先，他们开会次数多于其他公司，在会议上强调时间紧迫和任务繁重；其次，公司有各种细化的考核指标，每个团队不同，都是为了激励一线员工而设置。
另一名在外企工作的药代提到，获取患者信息是常见的有助于提升业绩的手段，是否采取这种手段主要取决于销售团队小领导的作风。“有些狼性团队甚至每周对患者信息录入数量有KPI要求。”他说。
这种方法的效率并不算高，但依然有人前仆后继地尝试。主要原因还是因为近年来部分跨国药企在华业绩承压严重，阿斯利康便是其中之一。“总部应该不用给明确的压力到中国和新兴市场，毕竟一直以来中国的投资都在增加。主要是中国这边给自己定的指标偏高，压力都是自己给自己的。”上述离职员工说到。
从市场端到销售端，阿斯利康的在华策略一直以激进风格著称。相关人士以公司曾经的呼吸业务线为例：为了推广某款儿童哮喘产品，公司在各地建立大量雾化中心，以“终身服用”为基点宣传疾病管理理念。“事实上儿童在免疫力提升后有自愈可能，终身服用激素类药品的理念并不算正确。但当年确实实现了很好的市场增长。”然而，当这种激进的传统遭遇增速滑坡，KPI文化会变得更加疯狂。
2023年，从地域收入来看，阿斯利康中国区营收58.76亿美元，同比增长7%，占据全球市场份额的13%。从在华业务占比上来说，阿斯利康在所有跨国药企中稳居第一；但从增速上来看，公司在华业务无疑发出了警报：同期默沙东在中国地区营收增幅达32%，后来者诺和诺德、礼来的增幅也突破了两位数，达到了11%。
业绩滑坡带来裁员。“被阿斯利康优化后，员工往往会感觉找工作很困难。”罗岚说到，“首先就是，你从一个出过事情的业务部门出来，人家也不太敢要；其次是，阿斯利康给的薪水比较高，而现在属于雇主市场，即使你说接受降薪，但雇主总会觉得你降薪后来的，在我这里的稳定性不好。”
同时，如今阿斯利康的一线代表中充斥着大量的90后、甚至00后，工作年限短，年薪加奖金都不算高，因此拿到的赔偿比较少，也更倾向于通过举报、爆料等手段争取权益。
曾在阿斯利康工作的医药代表陈晓俞告诉南方周末记者，大型跨国药企并不会傻到依靠骗取医保资金来生存，一旦出事风险太高，但销售部门领导为了冲业绩，可能背着公司指使医药代表做不法之事。“出事儿医药代表背锅，没出事儿销售经理高升。”
在王磊被带走调查后，阿斯利康中国目前暂时被全球总部接管，一些新的合规政策及要求也在发布，公司业务总体运行稳定，没有受到太多影响。但整个行业都在“观望”，看阿斯利康的后续会如何收场。
就当前的官方通报来看，阿斯利康医疗保险欺诈案的涉案人员，尚未提及患者、医生。但这场旷日持久的“骗保”大案，还没有到尘埃落定的时刻。
